病历书写基本规范 (一)

病历书写基本规范

最佳答案病历书写基本规范是对医疗机构的病历书写行为制定的基本标准，旨在保护患者权益，提高病历质量，保障医疗质量和安全。以下是病历书写基本规范的主要内容和目的：

制定背景：

为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，国家卫生部对《病历书写基本规范》进行了修订和完善。

实施目的：

保护患者权益：通过规范病历书写，确保患者信息的准确性和完整性，为患者提供法律保障。提高病历质量：明确病历书写的格式、内容和要求，提升医疗机构病历管理的整体水平。保障医疗质量和安全：确保病历信息的可追溯性和可分析性，为医疗质量管理和持续改进提供依据。防止医患误解和争执：通过标准化的病历书写，减少因信息沟通不畅或误解导致的医患纠纷。

执行要求：

全国各医疗机构需遵照执行修订完善后的《病历书写基本规范》。在执行过程中遇到的问题和情况，需及时上报国家卫生部医政司。

总结：病历书写基本规范是医疗机构必须遵循的重要标准，其制定和执行对于提高病历质量、保障医疗质量和安全、保护患者权益以及减少医患纠纷具有重要意义。

最新！《日间诊疗病历书写基本规范》(试行) (二)

最佳答案为响应国家政策与规范要求，制定《日间诊疗病历书写基本规范》（试行），旨在加强日间诊疗质量管理，提高病历书写质量与工作效率。该规范依据原卫生部《病历书写基本规范》（2010年）以及国家卫生健康委员会医疗管理服务指导中心《日间手术管理导则》（2016版征求意见稿）等文件，对日间诊疗病历的定义、分类、书写要求等进行明确。

日间诊疗指临床诊断明确的患者，在入院24小时内完成计划性诊疗并短暂观察后出院的住院模式，涵盖手术、操作或其他相关内科治疗，但不包括门诊手术。特殊情况需延期出院的病例，总住院时间不超过48小时。日间诊疗病历是指在日间手术、日间化疗等活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的集合。

日间诊疗病历分为日间手术病历和日间非手术病历两类。书写规范主要依据原卫生部2010年《病历书写基本规范》及国家卫生健康委员会医疗管理服务指导中心的《日间手术管理导则》（2016版征求意见稿），允许使用专科化制式病历。值得注意的是，非计划性24小时内入出院或24小时内入院死亡病例不纳入日间诊疗病历范围。

日间诊疗病历书写基本要求包含住院病案首页、日间诊疗入出院记录、授权委托书、知情同意书、手术安全核查表、手术风险评估表、手术记录或有创操作记录、术前讨论、术前小结、麻醉记录及评估表、出院评估表、实验室检查及特殊检查、医嘱单等相关内容。日间诊疗入出院记录应参照《病历书写基本规范》24小时内入出院记录的书写要求，详细记录患者基本信息、病史、诊疗经过、出院情况及医嘱。

日间手术病历诊疗经过应包括手术医师术前查看患者、麻醉医师术前访视、术前准备及注意事项告知、手术名称、手术方式、病理检查、术后观察事项等。日间非手术病历应详细记录接受治疗前准备情况、操作或治疗名称、时间、内容及注意事项。出院情况需记录患者出院时的一般情况、症状与体征、检查结果、诊断及评估等，日间手术患者应使用特定评估工具进行记录。

出院医嘱应包括注意事项、复查时间、随访计划等，具体明确，包括应急处理措施及联系方式。日间手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写需术者签名。有创性操作记录应在操作完成后即刻书写。日间诊疗期间进行手术、操作或特殊治疗需包含知情同意书等相关文件的书写与签署。医嘱单应符合《病历书写基本规范》要求。

日间手术病历应包含术前小结、术前讨论等内容，所有住院患者实施手术前应进行术前讨论，可采用手术组讨论或医疗团队讨论等形式，术者必须参加。日间诊疗患者延迟出院超过24小时，将日间诊疗病历转为普通住院病历，需书写病程记录，首个病程记录应包括病例特点、目前情况、转为常规住院的原因、诊断依据、诊疗计划等。病情需转往其他科室时，应遵循原卫生部《病历书写基本规范》的转出与转入记录要求。

日间诊疗患者入院前的门诊病历应按照《病历书写基本规范》要求书写，门诊日间诊疗相关内容需在门诊病历中记录。

此规范由中国医院协会病案专业委员会于2022年9月27日发布，来源为《中国病案杂志》。

《日间诊疗病历书写基本规范》(试行) (三)

最佳答案为确保日间诊疗的质量与效率，依据国家相关政策与指导，制定《日间诊疗病历书写基本规范》（试行）。本规范旨在明确日间诊疗的定义、分类与病历书写的基本要求，为医疗机构提供指导。

日间诊疗是指患者在入院24小时内完成计划性诊疗并短暂观察后出院的模式，包括手术、操作或其他相关内科治疗。特殊病例因病情需延期，但出院时间不超过48小时。日间诊疗病历是记录在日间诊疗过程中的文字、符号、图表、影像、切片等资料的集合。

日间诊疗病历分为日间手术病历和日间非手术病历两大类。书写规范主要依据原卫生部的《病历书写基本规范》（2010年）及国家卫生健康委员会的相关指导，鼓励使用专科化制式病历。特定情况下，非计划性24小时内入出院或24小时内入院死亡病历不包含在内。

日间诊疗病历基本要求包括住院病案首页、日间诊疗入出院记录、授权委托书、知情同意书、手术安全核查表、手术风险评估表、手术记录或有创操作记录、术前讨论、术前小结、麻醉记录及评估表、出院评估表、实验室检查及特殊检查、医嘱单等。入出院记录需详细记录患者的基本信息、诊断、诊疗过程、注意事项、医嘱等。

日间手术记录由术者撰写，需记录手术情况、特殊发现及处理，需在术后24小时内完成。日间非手术病历应详细记录治疗准备、操作内容、注意事项和重点观察事项。出院情况需记录患者出院时的一般情况、症状与体征、相关检查结果、出院诊断、评估等。医嘱应包含出院注意事项、复查时间、随访计划等。

病历资料需由主管医师审核签字，并确保患者及主管医师获得医疗机构医务部门的授权。手术记录及有创操作记录应符合原卫生部《病历书写基本规范》的要求。

日间诊疗病历中需包含手术知情同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查及特殊治疗同意书等，书写及签署应遵循《病历书写基本规范》。

医嘱单应符合《病历书写基本规范》中相关要求。手术前必须进行术前讨论，术者必须参加。延长出院原因需在日间诊疗入出院记录中详细说明，超过48小时的患者将转为普通住院病历，需另页书写病程记录。

日间诊疗患者入院前的门诊病历应按照《病历书写基本规范》要求书写，日间诊疗相关内容需在门诊病历中记录。

此规范由相关机构制定与发布，旨在提升日间诊疗的质量与效率，保障患者安全与权益。

通过上文，我们已经深刻的认识了病历书写基本规范，并知道它的解决措施，以后遇到类似的问题，我们就不会惊慌失措了。如果你还需要更多的信息了解，可以看看泰豪律网的其他内容。